Mi próximo reto es hacer caminar a los parapléjicos

Pedro Cavadas recibió a salud en la fundación que lleva su nombre pocos días después de conocerse la noticia de que será el primero en practicar un trasplante de cara en España. No pretende convertirse en el rey de las técnicas complejas, pero tampoco se amedrenta cuando un paciente le plantea un nuevo reto

MARÍA SÁNCHEZ-MONGE


Cavadas es conocido por realizar operaciones pioneras de reconstrucción de brazos y penes. / JOSÉ CUÉLLAR
Podría pensarse que el cirujano Pedro Cavadas, que próximamente se convertirá en el primero en practicar un trasplante de cara en España, no sabe decir «no». Se animará a realizar injertos de párpados si algún paciente lo necesita, a pesar de la gran complejidad de la intervención, y tiene la intención de acometer un programa pionero de implante de nervios para lograr que los parapléjicos caminen aunque sea de forma rudimentaria.

¿Dónde están los límites? Desde el punto de vista técnico, las posibilidades son infinitas: cualquier parte del cuerpo puede reconstruirse con fragmentos del propio individuo o de cadáver. El único freno a la cirugía es la medicación para evitar el rechazo, que a veces supone un riesgo muy alto en comparación con los beneficios del implante.

La próxima cirugía imposible que se está planteando Pedro Cavadas será una técnica que permita a los parapléjicos, según sus propias palabras, «caminar de un modo relativamente primario». Se trataría de realizar una especie de bypass en la médula que, tal y como recalca el cirujano, en ningún caso permitiría recuperar la sensibilidad ni curar los trastornos sexuales y urinarios, pero supone «una mejoría». Consistiría en hacer un injerto de nervios en la médula espinal por encima de la zona lesionada y hasta los nervios periféricos para lograr una cierta movilidad de las extremidades inferiores. El especialista en cirugía reconstructiva asegura que le resulta imposible precisar cuándo podrá acometer este proyecto. Y es que en estos momentos no le sobran los desafíos. Al frente de la Fundación Pedro Cavadas, en Valencia, y dedicado a la reconstrucción microquirúrgica desde 1994, sigue abonado al lema del «más difícil todavía...».

Tras el éxito del doble trasplante de brazos a la colombiana Alba Lucía a finales de 2006, ya tiene un candidato para realizar el primer injerto de brazos por encima del codo y prosigue con sus complicadas cirugías, efectuando unas 1.800 al año.

Mientras se inicia la búsqueda activa de donantes para las dos personas que esperan un trasplante de rostro —una vez obtenido, esta semana, el visto bueno de la Organización Nacional de Trasplantes y del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud— el equipo de Cavadas, compuesto por él y otros cuatro cirujanos, seguirá con su ritmo habitual de intervenciones para recomponer partes del cuerpo tan diversas como el pecho, las orejas, la base del cráneo, el pie o el pene.

COMPLEJIDAD

¿Cómo se pueden llevar a cabo procedimientos aparentemente tan dispares? ¿Hay que ser de una pasta especial para acometerlos? El intrépido doctor señala que sus incursiones en campos tan diversos responden a una tendencia general: la reconstructiva se ha convertido en la cirugía general del siglo XXI. Aún así, son tan sólo unos pocos los facultativos que, como él, se lanzan en solitario.

Es habitual que estos casos de reparación compleja sean llevados a cabo de forma multidisciplinar. De esa manera, según aprecia Cavadas, «cada especialista hace su parte: uno arregla la arteria, otro el hueso, otro le pone la piel...». Pero, al final se llega a un punto en el que «nadie sabe muy bien si el problema global del paciente se ha solucionado o no».

Otra posibilidad es que exista una superespecialización, es decir, que el cirujano se dedique sólo a una tarea concreta, como puede ser la reconstrucción del codo, y se convierta en el que mejor lo hace. Cavadas, sin embargo, no se decanta por ninguna de estas dos alternativas. Respecto a la primera, razona por qué su orientación es justamente la contraria: «La experiencia demuestra que solucionar todos los problemas de un modo global mejora los resultados, reduce los tiempos de tratamiento, disminuye los costes y es, claramente, el modo de enfocar este tipo de patologías». En cuanto a la dedicación a un único quehacer alega que resulta «demasiado limitado» y que se puede «convertir en algo insoportablemente aburrido», por lo que «no se le pone el entusiasmo que merece, lo que hace que no puedas tener los resultados deseados». FORMACIÓN El secreto del virtuosismo de este especialista, aparte de unas buenas manos, es el entrenamiento a conciencia. Cuanto más amplio es éste, mayor es el número de problemas que puede solucionar el cirujano. Asimismo, se requiere una formación en áreas muy variadas. Cavadas emplea un símil deportivo para describir el proceso de aprendizaje: «Un atleta de decatlón es capaz de hacer bien muchas más cosas que uno de triatlón». Este último tiene que prepararse para tres disciplinas, frente a las diez que debe dominar el primero.

Pero también se precisa una buena dosis de creatividad, ya que para muchas de las técnicas reconstructivas no existen antecedentes. «Las cosas no se inventan —aclara el experto—, pero hay que aplicar principios quirúrgicos que ya están bien establecidos en indicaciones nuevas o para solucionar problemas con un enfoque que no se había usado hasta entonces».

Por esta razón, el entrenamiento con animales de experimentación o con cadáveres no siempre es posible. Sí que pudo hacerse, por ejemplo, para probar el cambio de la mano izquierda (y la recolocación del pulgar) al brazo derecho de Fernando Fernández (ver apoyo). Pero en otras ocasiones es necesario que el galeno se guíe únicamente por su experiencia previa en otras intervenciones similares. Al fin y al cabo, se cuentan por miles las diferentes cirugías reconstructivas que pueden plantearse, en personas con enfermedades muy diversas, quemaduras de distintos grados, amputaciones de miembros, deformidades congénitas...

Cavadas explica que, en cambio, en el caso de los procedimientos cardiacos, ginecológicos u oftalmológicos, el número de técnicas posibles es mucho más limitado, por lo que el aprendizaje puede abordarse de forma sistemática.

Las reconstrucciones se realizan, cuando es factible, con tejido del propio paciente. Sin embargo, en ocasiones, como ocurrió en el caso de la cara de la francesa Isabelle Dinoire, la lesión que hay que corregir es de tal magnitud que es indispensable recurrir a un donante cadáver. Son estos pacientes los que plantean el principal freno a la utilización de donaciones de personas fallecidas. El escollo fundamental es la necesidad de medicación para evitar que el receptor rechace el trasplante, que ocasiona un mayor riesgo de padecer diversas patologías, como infecciones y ciertos tumores. ¿Es asumible cuando no existe un peligro vital? En el caso del corazón, nadie pone en duda que la respuesta es sí. El cirujano también responde afirmativamente cuando se trata de la cara (cuando está prácticamente destrozada) y de ambas manos. Por el contrario, cuando sólo se trata de una extremidad, ya no está tan claro porque el afectado aún puede valerse de la otra. Por eso, en su fundación sólo se practica, hoy por hoy, el injerto de los dos brazos. Esta postura no tiene por qué ser la definitiva pero, «de momento, se está yendo con mucha precaución en cuanto al número de pacientes», señala Cavadas. «Como los fármacos plantean problemas, solamente se realizan estos trasplantes cuando el beneficio es gigantesco», añade.

Quedan descartadas aventuras como la que supone un trasplante de útero. Esta posibilidad se la plantearon algunos especialistas, pero pronto la desterraron por balance negativo entre el riesgo y el beneficio. En Arabia Saudí se realizó uno que, en palabras del facultativo valenciano, «acabó como el rosario de la Aurora». Esta intervención destinada a que una mujer sin ese órgano pueda tener un hijo implica, además de la necesidad de tomar medicación inmunosupresora, una cirugía muy compleja, un proceso de fertilización in vitro y un parto por cesárea en el que, además del bebé, se extrae también el útero. «Es un embarazo de mucho riesgo —por la medicación— a cambio de poder gestar físicamente un hijo, cuando cabe la posibilidad de tenerlo en un vientre de alquiler, además de muchas otras opciones».

Injerto de párpados

Lo que sí es asumible, en opinión de Cavadas, es avanzar en el desarrollo de las técnicas reconstructivas con segmentos de cadáveres que se han mostrado útiles. En este sentido, señala que el trasplante de cara puede ser mucho más completo. Tanto los dos implantes realizados en Francia como los que va a realizar este médico a los pacientes que lo precisan en estos momentos son «de los fáciles». El experto explica esta relativa ventaja: «si surgen problemas, el afectado se queda como estaba, sin esa parte de la cara». Pero algunos individuos pueden necesitar un injerto que incluya los párpados, lo que complica enormemente el procedimiento, en el que ya no hay marcha atrás. La función de esta parte del rostro es «proteger los ojos, que parece algo muy sencillo, pero no lo es», asevera. Lo difícil es que recuperen la movilidad completa, que cierren bien y que sea posible la producción de lágrimas que los bañen.

Fiel a su espíritu emprendedor, el avezado microcirujano está dispuesto a hacer implantes procedentes de cadáver que incluyan los párpados. «No se trata de ser un cirujano con su armadura brillante y a lomos de un corcel que diga: yo soy el que ha hecho el primer caso», se apresura a decir. «Eso son ejercicios de vanidad absurdos que no benefician a nadie. Lo que ayuda al paciente es que alguien piense que tiene un problema serio que se puede mejorar», agrega.

En cualquier caso, su experiencia le avala para acometer proyectos de complejidad creciente. Las técnicas que emplea requieren una gran pericia. Un trasplante de corazón o de riñón se efectúa —explicado de forma simplificada— conectando las arterias de entrada y las venas de salida a sus equivalentes en el receptor. De esa forma, la sangre vuelve a circular por el órgano. A esto hay que añadir, en injertos como el de brazos o el de cara, más estructuras. «Una mano tiene huesos, unos 25 tendones, tres nervios importantes y muchas cosas para reparar», señala Cavadas. La recuperación de la sensibilidad es relativamente sencilla; el factor más complicado es la regeneración de los nervios que mueven la musculatura.

Por otra parte, el especialista recalca que los trasplantes de este tipo incluyen piel, que es precisamente el órgano que genera un mayor rechazo inmunológico.

Pedro Cavadas, siempre a caballo entre los quirófanos de su clínica, las intervenciones que realiza en el Hospital La Fe de Valencia y las miles de consultas que recibe en la fundación, aún tiene tiempo para dedicar sus veranos a intervenir a lesionados y mutilados en África.



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Un grupo muy selecto

Pedro Cavadas es pionero en España en trasplante de brazos y pronto lo será de cara. Hay un conjunto muy selecto de cirujanos, en total no más de siete grupos en todo el mundo, que está pisando fuerte en el ámbito de la microcirugía. En el territorio nacional también hay otros expertos en este ámbito.
El responsable de la Unidad de Microcirugía Reparadora del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, Juan Barret, asegura que su equipo ya está preparado para iniciar también el trasplante de cara. Ya cuentan con tres candidatos, procedentes de la Unidad de Quemados de dicho centro, que atiende a toda Cataluña. Sólo les falta acabar de perfilar los protocolos de la intervención y hacer la solicitud a la Organización Nacional de Trasplantes. El grupo se está especializando en trasplante de mano, aunque todavía no ha efectuado ninguno de cadáver.

l César Casado, jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital La Paz de Madrid, dirige un equipo que se ha especializado en reimplantes de miembros amputados y en autotrasplantes de los dedos del pie a las manos, adecuándolos a su nueva ubicación. También realizan otras muchas cirugías que requieren trasplantes de músculos y otros tejidos.



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Los ‘pacientes milagro’ del doctor Cavadas ya pueden escribir y abrazar a sus seres queridos

Una de las primeras cirugías milagrosas que hicieron famoso a Pedro Cavadas fue la reconstrucción del pene a niños keniatas. Los pequeños habían caído en manos de unos secuestradores que les amputaron los genitales para hacer una pócima con la que pretendían curar el sida. Algunos de los afectados pudieron ser tratados en su país, pero otros tuvieron que viajar a Valencia para que se les practicase una faloplastia total, que consiste en coger un colgajo de piel, grasa, hueso y nervios sensibles de otra parte del cuerpo y tallarlo para darle forma de pene.
El cirujano ha emprendido varias campañas en África para tratar diversos problemas que padece la población autóctona: tumores, malformaciones congénitas, fracturas mal resueltas. De hecho, una buena parte de los beneficios que obtiene en las cirugías reconstructivas privadas que realiza en su clínica se destina a estas misiones.

Otra de sus gestas fue la operación efectuada al camionero valenciano Israel Sarrió, que había perdido una extremidad superior en 2004. La intervención consistió en injertar el brazo del paciente en su propia pierna para mantenerlo vivo durante nueve días, que fue el tiempo que el equipo médico tardó en controlar la infección del muñón. La extremidad inferior sirvió como nodriza para que la sangre fluyera de forma constante por el brazo. Desde el primer momento, Cavadas advirtió de que el paciente no podría recuperar la destreza en la mano ni movilidad en los dedos. «Lo único que podrá conseguir es mover el codo y recibir impulsos sobre el antebrazo para hacer pequeños gestos con la extremidad», indicó. Lo cual no era poco, sobre todo teniendo en cuenta que el brazo amputado fue rescatado de una acequia.

Alba Lucía Cardona, que también ha sido la protagonista de una hazaña al convertirse en la primera mujer en el mundo que recibió un trasplante de antebrazos y manos procedentes de un cadáver, fue dada de alta el pasado 19 de junio. «La paciente ya ha vuelto a su vida normal con un resultado funcional excelente. Es capaz de lavarse, peinarse, pintarse las uñas y hacer una vida totalmente autónoma», declaró Pedro Cavadas en la rueda de prensa en la que la colombiana cogió un bolígrafo y demostró que podía escribir con él sin ningún problema. Esta mujer vivió sin muñecas y sin manos durante 28 años. La intervención, realizada en noviembre de 2006, duró 11 horas. Casi dos años después, Alba Lucía acaba de salir de un largo proceso de rehabilitación. Sin embargo, tendrá que seguir asistiendo a revisiones y controles del tratamiento inmunosupresor que deberá administrársele durante toda su vida.

«Hoy vuelvo a ser de derechas». Fernando Fernández pronunció estas palabras el pasado mes de abril tras el peculiar implante al que fue sometido. Perdió el brazo erecho hace 42 años y el izquierdo lo tenía totalmente inútil tras haber sufrido una hemiplejía. El equipo de Cavadas colocó la mano izquierda en el muñón de la derecha. Pero la cosa no era tan sencilla: fue preciso cambiar el dedo pulgar de sitio, debido a la diferencia de simetría entre los brazos, y coserlo junto al meñique. Esta fue la parte más difícil, ya que hubo que reorientar todos los nervios. El siguiente paso consistirá en alargarle el meñique. Se trata de la segunda intervención de este tipo que realiza el especialista valenciano.

La operación fue financiada por la Fundación Pedro Cavadas porque el Servicio Murciano de Salud, que es el que corresponde al paciente por su lugar de residencia, se negó a correr con los gastos. El cirujano reconoce que esta intervención tiene un alto coste, por encima de los 60.000 euros. Es muy difícil saber de antemano qué pacientes sometidos a este tipo de cirugías podrán recuperar totalmente la movilidad. En el caso de Fernando, Cavadas se mostró moderadamente optimista y recordó el éxito del caso anterior.



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